Складки под грудными мышцами

На главную страницу » Cтатьи о пластической хирургии » Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях: оптимизация соотношения «имплантант — мягкие ткани» на примере широкого спектра типов груди Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях: оптимизация соотношения «имплантант — мягкие ткани» на примере широкого спектра типов груди

Статьи для специалистов


PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY,
April 15, 2001 John В.Tebbetts, M.D.
Перевод Ермолаевой А.В.
под мед. редакцией к.м.н. Малыгина С.Е.

При увеличительной маммопластике обычно используют три способа создания хирургического кармана для имплантанта: (1) под паренхимой груди (ретромаммарно)(1), (2) частично под большой грудной мышцей (частично ретропекторально)(2-9), или (3) полностью под большой грудной мышцей и зубчатой мышцей (полностью субмускулярно)(10-12). Некоторые авторы (13-17) связывали относительные преимущества или недостатки расположения кармана со степенью фиброзной капсулярной контрактуры. В данной статье представлена техника создания кармана в двух плоскостях, которая позволяет обеспечить со-прилегание имплантанта и тканей так, чтобы гарантировать необходимое покрытие имплантанта мягкими тканями и сделать соотношение «имплантант — мягкие ткани» оптимальным. Данная техника обладает большими преимуществами и меньшими недостатками по сравнению с расположением кармана в одной плоскости, что показано на примере широкого спектра типов груди.

Каждая из вышеперечисленных традиционных техник расположения кармана обладает специфическими преимуществами и показаниями, но вместе с тем и конкретными недостатками для отдельных типов груди. Например, при птозе ткани железы (glandular ptosis) в сочетании с тонкими тканями верхнего полюса груди, частичное ретропекторальное или полное субмускулярное расположение кармана обеспечивает необходимое дополнительное покрытие мягкими тканями в верхнем полюсе, но при этом существует риск образования деформации «двойная складка»; паренхима «соскальзывает» вниз с большой грудной мышцы и имплантанта. Худым пациенткам с конструктивным нижним полюсом груди требуется дополнительное покрытие мягкими тканями верхнего полюса груди, но мьшечное покрытие нижнего полюса груди будет препятствовать его оптимальному растяжению.

Вследствие того, что каждый из способов расположения кармана имеет собственные специфические преимущества и недостатки, при выполнении кармана по одному типу придется идти на ненужные компромиссы. Среди пациенток широко варьируются характеристики мягких тканей, собственно тканей груди. Готовность пациенток принять специфические недостатки также у всех — разные. Когда хирург использует только один вариант расположения кармана для всех случаев первичного увеличения, логично ожидать осложнений, результатов ниже среднего и компромиссов. Располагая карман в одной плоскости, нельзя в полной мере учесть соотношение «имплантант — мягкие ткани» и весь спектр анатомических особенностей различных типов груди. Даже если хирург выбирает для конкретной пациентки наиболее подходящий способ расположения кармана (ретромаммарно, частично ретропекторально, полностью субмускулярно), «неприятности» в таком случае все же возможны. Например, ни один из трех способов не является оптимальным в случае с гландулярным птозом или в случае конструктивного нижнего полюса груди у худых пациенток. Более того, в случаях «типичной» груди без специфических деформаций, хирургически заданное комбинированное расположение кармана может увеличить вероятность благоприятных результатов и минимизировать недостатки, характерные для расположения кармана в одной плоскости.

В данной статье рассматриваются два вопроса:

  1. Ведет ли комбинированное расположение кармана (две плоскости; ретромаммарно и частично ретропекторально) к лучшим результатам с меньшими «издержками», характерными для расположения в одной плоскости. Становятся ли результаты более предсказуемыми, и лучше ли хирург контролирует ситуацию. Минимизируются ли недостатки, риски и осложнения.
  2. В случае показаний для дополнительного мышечного покрытия, может ли хирург обеспечить такое анатомическое положение большой грудной мышцы относительно имплантанта, чтобы лучше контролировать динамику соотношения «имплантант — мягкие ткани» для достижения оптимального результата.

Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях — это любое увеличение, отвечающее следующим трем критериям:

  1. Имплантант располагается частично под большой грудной мышцей и частично под паренхимой груди (в двух плоскостях одновременно).
  2. В специальном месте большую грудную мышцу полностью отделяют (определенные волокна) так, чтобы изменить динамику соотношения «имплантант — мягкие ткани», путем анатомической репозиции части большой грудной мышцы относительно имплантанта (данный критерий различает увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях и частично ретропекторальное увеличение груди).
  3. Со-прилегание паренхима-мышца особым образом модифицируется так, чтобы изменить соотношение мягких тканей «большая грудная мышца-паренхима» и изменить динамику соотношения «имплантант паренхима».

Положение большой грудной мышцы относительно имплантанта регулируется, в основном, двумя анатомическими структурами: (1) прикрепление нижнего края мышцы к грудной стенке вдоль инфрамаммарной складки и медиального края — к грудине; (2) тяжи между БГМ и паренхимой груди область со-прилегания мышцы и паренхимы. Чтобы изменить положение БГМ относительно имплантанта, хирург отделяет БГМ вдоль ИМС. Затем мышцу поднимают ретрактором, до тех пор, пока этот процесс не будет остановлен тяжами со-прилегания мышцы-паренхимы или оставшимся прикреплением мышцы к грудине.

При увеличении груди методом создания кармана в двух плоскостях, хирург изменяет положение части БГМ путем (а) выборочным отделением мышцы от грудной стенки только вдоль ИМС, исключая отделение мышцы вдоль грудины; и (б) высвобождением тяжей между мышцей и паренхимой в области со-прилегания мышцы и паренхимы путем диссекции ретромаммарного пространства между паренхимой и БГМ. Эти два маневра выполняются в разное время и в различной степени в зависимости от операционного доступа, типа груди, характеристик тканей, динамики соотношения «имплантант мягкие ткани» и предпочтений хирурга.

Для каждой пациентки покрывающие ткани груди клинически определяли как тугие, нормальные или избыточно рыхлые (генетически или после беременности). Перед операцией измеряли и документировали следующие параметры:

  • расстояние ареола — ИМС,
  • расстояние яремная вырезка — сосок,
  • базовая ширина груди,
  • межгрудное расстояние.

Данные параметры также измерялись и записывались при каждом последующем послеоперационном осмотре, Толщина складки мягких тканей в области верхнего полюса и ИМС измерялась с помощью кронциркуля. Нижняя граница БГМ отмечалась до и после операции пальпацией и визуально, когда пациентка напрягала мышцу. Решение по расположению кармана принимали согласно критериям, приведенным ниже в порядке приоритета.

_________________________________

далее по тексту БГМ
далее по тексту ИМС
далее по тексту приводится подробное объяснение
_________________________________

Адекватность покрытия мягкими тканями

Соответствующее покрытие мягкими тканями является обязательным условием, как для первичного увеличения, так и для повторных операций. В случаях первичного увеличения клиническое определение адекватности покрытия мягкими тканями происходило следующим образом: прижимали паренхиму груди, так, чтобы она оставалась в нижней части груди, сверху над паренхимой жестко захватывали мягкие ткани в складку (рис.1, слева), определяли толщину складки. Если толщина складки была 2 см или больше, то пациентке предлагали ретромаммарное расположение кармана для установки текстурированного, в нужной степени наполненного, анатомического имплантанта. Кроме того, проводили измерение складки мягких тканей сразу же под ИМС. Если толщина складки была меньше 0,4 см, то БГМ использовали в качестве дополнительного тканевого покрытия, и прикрепление БГМ вдоль ИМС оставляли ннтактным. Такие пациентки исключались из исследования.

Если пациентка хотела круглые имплантанты, гладкие или текстурированные, то требовалось частичная установка под большую грудную мышцу. Это было необходимо, чтобы снизить риск образования «ряби» и коллапса верхнего полюса, характерного для недонаполненных, по рекомендации производителя, имплантантов. Если пациентка хотела грудь, заметно выпуклую в верхней полюсе, как у героинь в сериале «Спасатели Малибу», ей предлагалось выбрать либо перенаполненный круглый имплантант, либо круглый имплантант большего размера, наполненный по рекомендации производителя, либо анатомический имплантант большего размера. Все пациентки должны были согласиться с возможными «неприятностями», включенными в "информированное соглашение", а именно: (а) риск визуализации или пальпации кромки имплантанта, (б) риск капсулярной контрактуры, обусловленный большим давлением имплантанта на паренхиму, и (в) помехи при интерпретации результатов маммографического исследования, в силу большего контакта имплантанта с паренхимой.

Предпочтения пациенток

Если пациентка отдавала предпочтение одному типу расположения кармана перед другими, ее желание учитывалось, при условии наличия адекватного тканево го покрытия. С пациенткой обсуждались риски и недостатки этого положения кармана. Если толщина складки в верхней части была меньше 2 см, то пациентка должна была согласиться на покрытие мышцей в верхней части груди, чтобы гарантировать адекватное тканевое покрытие при любом типе имплантанта. Иначе пациентке отказывали в операции. В таблице 1 приведены потенциальные преимущества и недостатки того или иного способа расположения кармана, о которых информировали и которые обсуждали с каждой пациенткой.

В таблице 11 отражены потенциальные преимущества и недостатки расположения кармана в двух плоскостях по сравнению со строго ретромаммарным или частично ретропекторальным положениями, описанными в таблице 1.
_____________________________________

речь идет об имплантантах, наполняемых физраствором.
это документ, который подписывает пациентка, в котором ее предупреждают о возможных рисках и осложнениях.
______________________________________


Для пациентов с неадекватным мягко-тканевым покрытием (толщина складки меньше 2 см) кверху от паренхимы груди, покрытие верхнего полюса мышцей было обязательным условием, При показании к покрытию мышцей или при желании пациентки, обсуждались три варианта: (1) частично ретропекторально (не трогали прикрепление БГМ вдоль ИМС и грудины), (2) полностью под мышцу (латерально добавляется зубчатая мышца для создания полного мышечного покрытия) и (3) карман в двух плоскостях (полное отделение БГМ вдоль ИМС, сохранение прикрепления БГМ вдоль грудины). Целью метода создания кармана в двух плоскостях была оптимизация преимуществ и ограничение неблагоприятных факторов установки имплантанта ретромаммарно, частично ретропекторально и полностью под мышцу. Те пациентки, которые выбирали расположение кармана в двух плоскостях из всех альтернатив, включались в исследование. Перед операцией всем пациенткам, безотносительно к толщине имеющихся у них тканей, рекомендовалось принять к сведению следующее (в документе «информированное соглашение»):

  1. Если Вы можете пальцами прощупать ребра под грудью или там, где грудь, то Вы будете прощупывать кромку имплантанта под грудью и там, где грудь.
  2. Имплантанты, которые производят в настоящее время, стараются сделать более прочными, для того, чтобы увеличить срок их службы. Поэтому оболочку делают утолщенной, и, возможно, утолщенную оболочку Вам легче прощупать.
  3. Если прощупывание кромки имплантанта может быть для Вас проблемой — откажитесь от увеличения.
  4. Мы не можем изменить качество или толщину Ваших тканей. Если у вас недостаточно тканей груди или они тонкие, для Вас вероятность прощупывания имплантанта больше.
  5. Чем больше имплантант, тем хуже Ваша грудь будет выглядеть с течением времени. Больший имплантант (в отличие от меньшего имплантанта) растянет Ваши ткани со временем и послужит причиной истончения тканей и провисания груди. Ваши ткани не станут лучше с возрастом, и им будет труднее поддерживать дополнительный вес любого имплантанта, особенно большего.
  6. Любой имплантант, правильно наполненный, так, чтобы избежать коллапса и складок в положении стоя, будет ощущаться жестче, чем нормальная грудь, независимо от типа наполнителя. Если на оболочке имплантанта образуются складки, то в скором времени с имплантантом будут проблемы и Вам придется делать повторную операцию (большинство пациенток соглашаются на более жесткие имплантанты, учитывая больший срок службы оболочки).
  7. Если Вы хотите абсолютно натуральную грудь, вам лучше отказаться от операции по увеличению груди.

В настоящем исследовании использовались три варианта отделения мышцы и диссекции области «паренхима-мышца»:

  1. Тип 1 кармана в двух плоскостях: полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части. Диссекция ретромаммарного пространства для высвобождения области «паренхима-мышца» не проводится (рис.2 вверху).
  2. Тип 11 кармана в двух плоскостях; полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части (рис.2 в центре) с последующей диссекцией в ретромаммарной плоскости до уровня нижней границы ареолы (приблизительно)
  3. Тип 1П кармана в двух плоскостях: полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части (рнс.2 внизу) с последующей диссекцией в ретромаммарной плоскости до уровня верхней границы ареолы (приблизительно).

Ни у одной пациентки не отделяли медиальное прикрепление БГМ к грудине во избежание четырех потенциальных проблем: (1) отсеченный вдоль грудины край мышцы прирастает к подкожно-жировой клетчатке, что приводит к заметной деформации; огромный риск визуализации кромки имплантанта под тонкой парастернальной кожей. (2) Видимая кромка имплантанта под тонкой кожей и подкожно-жировой клетчаткой в межгрудной области. (3) Видимые штрихи «ряби», появляющиеся при смещении груди медиально. Они возникают при использовании любых имплантантов, если имплантант «прирастает» к капсуле, покрытой тонкими тканями. (4) Возможная synmastia (исчезновение интермаммарного пространства при обширной диссекции медиальной области). Для того чтобы максимально расширить карман медиально, у некоторых пациенток отделяли особую, изолированную, белую, похожую на ткань сухожилий, часть медиального прикрепления БГМ, которая находится латеральнее основного медиального парастернального прикрепления к грудине. Отделение этой части не сопровождается рисками, характерными для отделения медиального прикрепления вдоль грудины. Полное отделение медиального прикрепления БГМ вдоль грудины позволяет лишь слегка сузить межгрудное расстояние, но влечет за собой огромные риски, описанные выше, не сопоставимые с незначительными потенциальными преимуществами.

Выбор метода в зависимости от типа груди

Для достижения оптимального результата для каждой пациентки выбирали один из трех методов создания кармана в двух плоскостях, согласно требованиям, диктуемых анатомией пациентки и желаемой динамикой соотношения "имплантант-мягкие ткани", Целью являлось подобрать такую хирургическую технику, чтобы (1) сделать тканевое покрытие максимальным, при этом свести к минимуму тенденции смещения имплантанта. (2) Не мешать оптимальному растяжению нижнего полюса и/или (3) снизить риск «соскальзывания» паренхимы груди вниз с БГМ.

Расположенный в двух плоскостях карман типа 1 создавали для наиболее распространенного типа груди, который отвечает следующим трем критериям (рис.3):

  1. Вся паренхима груди расположена над ИМС.
  2. Тугое «сцепление» паренхимы с мышцей.
  3. Минимально растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 4-6 см.

Для данного типа груди целью являлась минимальная диссекция области «паренхима-мышца» и отделение нижнего прикрепления БГМ так, чтобы и точно создать ИМС, и максимально покрыть имплантант мышцей
Расположенный в двух плоскостях карман типа 11 создавали для груди с очень подвижной паренхимой, отвечающей следующим критериям (рис. 4):

  1. Большая часть паренхимы груди находится над ИМС, но:
  2. Более свободная связь паренхимы с мышцей (ткань молочной железы более подвижна относительно передней поверхности большой грудной мышцы).
  3. Более растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 5.5 -6.5см.

Для данного типа груди целью являлось большая диссекция области «паренхима-мышца», чтобы дать мышце подтянуться к верху, тем самым, уменьшив риск «соскальзывания» подвижной паренхимы с передней поверхности БГМ после операции.

Расположенный в двух плоскостях карман типа 111 создавали для груди с гландулярным птозом (по критериям 1,2, 3, приведенным ниже) и типа груди с констриктивным нижним полюсом (критерий 4, приведенный ниже):

Грудь с гландулярным птозом или истинным птозом, когда одна треть или более паренхимы груди находится ниже уровня ИМС, в положение стоя.

  1. Очень свободная связь паренхимы с мышцей (паренхима груди практически «соскользнула» с поверхности БГМ).
  2. Исключительно растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 7 — 8 см.
  3. Грудь с констриктивным нижним полюсом (рис,6) любой степени выраженности, от слабой до заметной, включая тубулярную грудь.

Тубулярная грудь характеризуется любой комбинацией признаков: (а) тугая, конструктивная нижняя часть груди с короткой, тугой, поперечной инфрамаммарной складкой; (б) неправильное распределение паренхимы, когда паренхима плотно концентрируется в центре, образуя узкое основание; (в) короткое расстояние «ареола-ИМС», при растяжении равное от 2 до 5 см, И для груди с гландулярным птозом, и для груди с конструктивным нижним полюсом целью являлось максимальное высвобождение БГМ снизу и наибольшее отделение паренхимы от БГМ, так, чтобы нижняя граница БГМ сместилась вверх. Медиальное прикрепление БГМ к грудине ни каким образом не затрагивали, чтобы избежать избыточного подтягивания мышцы к верху, видимой ступеньки БГМ вверху, видимой кромки имплантанта или «ряби» поверхности при смещении груди медиально. В обоих случаях: груди с гландулярным птозом и груди с конструктивным нижним полюсом, для оптимальной коррекции присущих деформаций имплантант должен максимально соприкасаться с паренхимой и выступать вперед (мышца не должна препятствовать проекции имплантанта вперед). При гландулярном птозе необходимо изменить со-прилегание «паренхима-мышца» так, чтобы избежать «соскальзывания» паренхимы с передней поверхности БГМ. При констриктивном нижнем полюсе имплантант должен соприкасаться с обширной поверхностью паренхимы, так чтобы модифицированная насечками паренхима перераспределилась по поверхности имплантанта, и нижний полюс оптимально тянулся.

Наблюдение и исследование отдаленных результатов

Пациентки должны были прийти для осмотра через 2 дня, 3 недели, 3 месяца и через год. И после этого еще через два года. Все результаты клинически изучались и были субъективно распределены по следующим критериям (отдельно для каждого из типов груди, приведенных выше):

  • Превосходно (5): практически идеальная симметрия и форма, ровный наклон верхнего полюса без избытка или недостатка наполнения, превосходное расположение ареолы-соска на грудном холме, отсутствие видимой ступеньки имплантанта через паренхиму или «двойной складки», практически идеальная глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  • Очень хорошо (4): очень хорошая симметрия и форма, эстетически выглядящий верхний полюс с легкой выпуклостью или ямочкой, очень хорошее расположение ареолы-соска на грудном холме, отсутствие видимой ступеньки имплантанта через паренхиму или «двойной складки>>, хорошая глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  • Нормально (3): нормальная симметрия и форма, эстетически выглядящий верхний полюс с легкой выпуклостью или ямочкой, хорошее, но не наилучшее, расположение ареолы-соска на грудном холме, слегка видимая ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная складка», нормальная глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  • Не очень хорошо (2): неважная симметрия и форма, заметный бугор или впадина верхнего полюса, хорошее, но не наилучшее, расположение ареолы-соска на грудном холме, достаточно выраженная ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная складка», не очень хорошая глубина ИМС, присутствуют слабо выраженные или достаточно выраженные дефекты.
  • Плохо (1): плохая симметрия и форма, существенный дефицит или переполнение верхнего полюса, плохое расположение ареолы-соска на грудном холме, достаточно или сильно выраженная ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная грудь», условная глубина ИМС, присутствуют достаточно выраженные или сильно выраженные дефекты ИМС.

Всех пациенток на каждом осмотре спрашивали о жесткости груди, о каких-либо видимых деформациях, об изменениях в функционировании большой грудной мышцы и о времени, через которое пациентка вернулась к обычному образу жизни после операции.

Хирургическая техника создания кармана в двух плоскостях

Инфрамаммарный и периареолярный доступ облегчают создание кармана в двух плоскостях, однако, данный метод также выполним при помощи эндоскопа и через аксиллярный доступ.

Через инфрамаммарный доступ перпендикулярно к поверхности разреза проведите диссекцию тканей до поверхности БГМ. Для кармана типа 1 вообще не рассекайте ретромаммарное пространство. Отведите ретрактором БГМ от грудной стенки перпендикулярно вверх (использование соответствующих мышечных релаксантов облегчает ретропекторальную диссекцию). Когда БГМ отведен, используйте электро коагулятор/диссектор с наконечником-иглой чтобы сделать разрез БГМ на один сантиметр выше ИМС параллельно инфрамаммарной складке прямо над разрезом кожи (Рис.7). Войдите в субпекторальное пространство в направлении медиальной границы ареолы. В данное направлении БГМ не скреплен с зубчатой мышцей и малой грудной мышцей, поэтому здесь легче всего войти в субпекторальное пространство. Большой перфорант, который обычно располагается 2-3 см выше инфрамаммарной складки (рис.8), контролируется монополярным электрокоагулятором-пинцетом с ручным выключателем, с наконечником-иглой. Этим же пинцетом-коагулятором проводят оставшуюся диссекцию кармана и отделение мышцы. Отделение БГМ вдоль ИМС при отсутствии отделения БГМ от паренхимы, приводит к тому, что нижний отсеченный край мышцы подтягивается вверх на 2-4 см. Часть мышцы (1 см), оставляют вдоль ИМС со следующими целями: (1) облегчить контроль над внутримышечными сосудами, (2) обеспечить «полочку», которая в определенных случаях может служить опорой для нижнего края имплантанта, (3) оставить прикрепление глубокой подкожной фасции к передней поверхности мышцы, вдоль складки для того, чтобы уменьшить риск чрезмерного понижения уровня складки.

Продолжайте диссекцию медиально, держите края пинцета соединенными, «разрезать» — слабый уровень (blended cut), «коагулировать» средний, обычный уровень (coagulation current), Направление диссекции медиально по направлению к грудине и вниз, к уровню новой ИМС. С помощью длинной ручки ретрактора (имеется в виду ретрактор, у которого функциональны оба края — один более длинный, другой — более короткий) отведите БГМ от ИМС и полностью отделите БГМ в направлении от операционного доступа медиально к грудине (рис.9) Разрезайте БГМ малыми «шажками» от нижнего слоя к передней поверхности мышцы пока не увидите жировую ткань, используя пинцет как иглу электрокоагулятора. Следите за встречаемыми внутримышечными сосудами. Постоянно сверяйтесь с разметкой, чтобы гарантировать точность действий. Прекратите отделение мышцы медиально, там, где ИМС упирается в грудину. Глубокая подкожная фасция, покрывающая БГМ, не создает дополнительного покрытия и может помешать точному созданию ИМС, поэтому фасцию также разрезают до визуализации подкожно-жировой клетчатки (рис,10). Фасцию не разрезают в тех случаях, когда толщина складки в области ИМС меньше 0.4 см.

Медиально вдоль грудины отделите только особую, изолированную, белую, волокнистую часть, которая находится латеральнее основной части БГМ, при условии, что эта волокнистая часть видима.

Нельзя отделять медиальное прикрепление БГМ вдоль грудины, чтобы избежать трудностей и некорректируемых деформаций, как это описывалось ранее. Прежде чем вынимать ретрактор, проверьте пальцами внутреннюю нижнюю поверхность кармана вдоль ИМС, чтобы гарантировать полное высвобождение БГМ и глубокой подкожной фасции. В случае чрезвычайно худых пациенток, хирург может принять решение оставить прикрепление мышцы и фасции вдоль складки для утолщения в этом месте слоя ткани, покрывающего имплантант, принимая при этом недостатки менее точного расположения и конфигурации ИМС.

После отделения нижнего края БГМ продолжайте диссекцию кармана в направлении медиально — латерально, поднимая БГМ над малой грудной мышцей и передней зубчатой мышцей (serratus anterior) (рис.11). Полностью отделите оставшееся прикрепление БГМ латеральнее разреза-доступа вдоль ИМС. Прекратите диссекцию на уровне латеральной границы малой грудной мышцы, не допуская чрезмерной диссекции латеральной части кармана. Можно расширить карман уже после установки имплантанта, используя двух конечный ретрактор или spatula/malleable ретрактор.

Возьмите длинный фибро-оптический ретрактор, оборудованный эвакуатором дыма, и выполняйте диссекцию выше, открывая верхнее субпекторальное пространство вплоть до визуализации торако-акромиальной ножки (thoracoacromial pedicle), направление латерально — медиальное. И, наконец, откройте медиальную часть кармана сверху вниз вдоль грудины. Для того чтобы максимально расширить медиальную часть кармана можно спокойно отделить изолированную, белую, волокнистую часть медиального прикрепления БГМ, которая находится латеральнее основного медиального прикрепления к грудине. Сохраните все медиальные волокна крепления мышцы к грудине. Иначе, будут пациенты (небольшой процент) с деформациями, которые трудно или невозможно исправить. В любых случаях следует избегать сужения межгрудного расстояния <Зсм субпекторально, так как это потребует разделение БГМ (pectoralis division) и приведет к тому, что медиальный край имплантанта будет покрыт только тонкой кожей и подкожножировой клетчаткой.

Создавая карман, расположенный в двух плоскостях, типа II, III нужно войти в субпекторальное пространство, отделить БГМ только вдоль ИМС и завершить диссекцию кармана ретропекторально, так же как описано для кармана типа 1, Когда мобилизуете ткани, приложите ручку двух конечного ретрактора снизу к нижней границе разреза БГМ, там, где мышца прилегает к паренхиме. Потяните ретрактор вверх так, чтобы держать прилегающие сверху ткани натянутыми на ручку ретрактора, пальцами так же тяните ткани вверх. Таким образом, можно увидеть и определить область прикрепления БГМ к покрывающей его паренхиме в зоне отрезанного края мышцы (рис.13), Сомкнутыми игловидными краями пинцета-электрокоагулятора постепенно высвободите мышцу от прилегающей паренхимы, продолжайте диссекцию из стороны в сторону, при необходимости перемещая ретрактор. Продолжайте сепарацию соединения мышцы-паренхимы латерально, чтобы высвободить латеральную часть мышцы и позволить ей подтянуться вверх; не рассекайте никакие волокна медиального прикрепления БГМ там, где ИМС «упирается» в грудину. Для кармана типа II продолжите диссекцию соединения мышцы-паренхимы примерно до уровня нижней границы ареолы, а для кармана типа 111 продолжите диссекцию примерно до уровня верхней границы ареолы. Высвобождайте соединение мышцы-паренхимы шажками 1 см, затем введите пальцы и подтяните ими вверх, чтобы соотнести с разметкой точное положения края мышцы (рис.14). Продолжайте высвобождение мышцы от паренхимы пока не почувствуйте, что мышца изнутри ничем не связана, чтобы избежать помех полной проекции имплантанта, Нетронутое медиальное крепление БГМ к грудине не допускает излишнего подтягивания мышцы к верху и «бугристости» БГМ над верхней частью имплантанта.

Прежде чем промывать карман и устанавливать имплантант, поднимите покрывающую кожу, чтобы убедиться в отсутствии помех свободному перемещению тканей. Если чувствуйте, что в области нижней границы БГМ «привязан» или ограничен, то отделите мышцу от покрывающей паренхимы (диссекция электрокоагулирующим пинцетом) еще на 1 см вверх. Еще раз проверьте свободное перемещение передней поверхности кармана и остановитесь, если нижняя граница БГМ не препятствует свободному смещению паренхимы по передней поверхности кармана.

Установка имплантанта идет стандартно, но нужно обязательно проверить положение имплантантов, переместив пациентку в положение сидя, Независимо от типа имплантантов, они должны быть установлены так, чтобы нижняя граница имплантанта лежала на желаемой ИМС. Распространенной ошибкой является расположение имплантанта слишком высоко, что не способствует получению оптимального результата.

Создавая карман типа 1 через периареолярный доступ, диссекцию проводят поверх паренхимы к ИМС, где отделяют БГМ согласно ранее описанной технике. При создании кармана типа II, III через периареолярный доступ нужно провести диссекцию через паренхиму до уровня намеченного отделения паренхимы от мышцы, то есть до нижней или верхней границы ареолы соответственно. После визуализации мышцы продолжите диссекцию вниз, в ретромаммарном пространстве до уровня нового положения складки, Разрежьте мышцу на один сантиметр выше желаемого уровня ИМС, с тем, чтобы войти в субпекторальное пространство. Периареолярный подход наиболее логичен, когда присутствует асимметрия ареол и/или pseudogerniation (образование «ложных грыж»), так как позволяет провести одновременную коррекцию деформации ареол.

Аксиллярный доступ под эндоскопическим контролем очень хорош для кармана типа 1, но для типа 1!, Ш он является непрактичным. Карман типа 1 создается субпекторально с помощью эндоскопа; с помощью эндоскопического коагулирующего диссектора с иглой-наконечником разрежьте БГМ вдоль ИМС на один сантиметр выше уровня желаемой ИМС.

Общее количество пациенток, которым было сделано увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях, в период с января 1992г. по март 1998г., составило 468 (936 имплантантов), Всем пациенткам данной серии выполнялось первичное увеличение груди под общей анестезией as outpatients. Все пациентки — женщины в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 28 лет). Из всей серии у 281 пациентки (60%) оказалась грудь типа 1, им был создан карман в двух плоскостях типа 1. Второй тип груди был у 108 пациенток (23%), им был создан карман в двух плоскостях типа 11. И у 79 пациенток (17%) была грудь третьего типа, и им был создан карман в двух плоскостях типа 1!1.

Инфрамаммарный доступ был использован для 316 пациенток (67,5%), периареолярный доступ -для 55 пациенток (11,8%) и аксиллярный доступ для 55 пациенток (20,7%). Круглые текстурированные имплантанты, наполняемые физраствором (силиконовая оболочка) были использованы для 34 пациенток (7,3%). Круглые гладкие имплантанты, наполняемые физраствором (силиконовая оболочка) были использованы для 8 пациенток (1,7%). Текстурированные полно высотные анатомические имплантанты, наполняемые физраствором (Мак Ган стиль 468), были использованы для 426 пациенток (91%). Пациентки с грудью типа 1, 11 сами выбирали тип имплантантов. Пациенткам с грудью типа 111 рекомендовалось либо высоко профильные круглые, либо высоко профильные анатомические имплантанты.

Пациентки находились под наблюдением от трех месяцев до шести лет. Им нужно было прийти на осмотр через 2 дня, 3 недели, три месяца, через год, а потом приходить каждые два года. В течение трех месяцев удалось пронаблюдать 92% пациенток, в период от шести до 23 месяцев — 78% пациенток, через два года и далее пронаблюдали 46% пациенток.

В таблице 111 приведены результаты, распределенные по критериям, описанным выше. Показательные результаты случаев коррекции четырех различных типов груди с использование трех вариаций метода создания кармана в двух плоскостях — на рисунках 15-18.

Капсулярная контрактура

Капсулярная контрактура образовалась у десяти пациенток (у двух пациенток бнлатерально, у восьми — монолатерально, всего 12 случаев). Контрактура была клинически выражена: грудь средней/сильной степени жесткости, деформация и/или смещение имплантанта, а также ощущение дискомфорта (10 пациенток из 468, 2,1%; 12 случаев установки имплантантов из 936, что составляет 1,3%). Всем пациенткам сделали полную (исключая участок на задней поверхности БГМ) капсулектомию и поставили новые имплантанты. У двух пациенток были рецидивы, но дополнительной операции не проводили, Один билатеральный случай и четыре монолатеральных случая образования капсулярной контрактуры (50%) произошли у пациенток с 11! типом груди, у которых имплантант в большей степени соприкасался с паренхимой. Два случая капсулярной контрактуры произошли при использовании гладких имплантантов (2 из 16 гладких имплантантов, 12,5%) у пациенток со 11 типом груди. Оставшиеся 10 случаев капсулярной контрактуры произошли при использовании текстурированных имплантантов (10 из 920 текстурнрованых имплантантов, 1,1%).

Другие осложнения

Наблюдалось два случая гематомы. У одной пациентки с 111 типом груди, у которой потребовалось сделать глубокие насечки паренхимы, наблюдалась гематома монолатерально. Другой случай — у пациентки со П типом груди (два случая гематомы из 936 установленных имплантантов, 0,2%; две пациентки из 468, 0,4%). Серомы не наблюдались. Ни на каких участках груди в положении стоя не наблюдалась видимая «рябь», У шести пациенток (6 из 468, 1,3%) наблюдалась «рябь» латерально при наклоне в пояснице на 90 градусов. У двух пациенток из этих шести были круглые гладкие имплантанты, наполненные по рекомендации производителя. У одной был круглый текстурированный имплантант, наполненный по рекомендации производителя; у трех пациенток стояли текстурированные анатомические имплантанты (максимальная высота). Наблюдались два случая монолатеральной инфекции (два случая из 936, 0,4%). Один случай инфекции (staphylococcus aureus) произошел у пациентки с 111 типом груди; второй случай (staphylococcus epidermidis) — у пациентки со 11 типом груди. В обоих случаях удалили имплантанты и очень быстро справились с инфекцией.

____________________________________
Имплантанты, наполняемые физраствором
____________________________________

Динамика соотношения «имплантант-мягкие ткани»

Динамика соотношения «имплантант-мягкие ткани» влияет как на немедленные, так и на отдаленные результаты при первичном и повторном увеличении груди. Имплантант оказывает давление на прилегающие мягкие ткани, придавая груди форму. Прилегающие мягкие ткани, в свою очередь, оказывают давление на имплантант, которое зависит от ряда факторов, таких как упругость тканей, слои тканей над имплантантом (паренхима и/или мышца), проекция и упругость (мягкость) имплантанта, генетические характеристики тканей и другие факторы. У всех пациенток ткани подвержены возрастным изменениям. Обычно, ткани становятся более тонкими и мягкими, в результате чего на груди появляются растяжки даже без дополнительного веса имплантанта. Взаимодействие тканей и имплантанта, которое усиливается со временем, в сочетание с неизбежными возрастными изменениями мягких тканей, определяет отдаленные результаты увеличения груди.

Установка любого имплантанта в карман, расположенный в любой позиции, влечет за собой комплекс изменений (анатомических, механических и биологических), которые существенно варьируются у разных пациентов с течением времени. Большое разнообразие комплекса мягких тканей груди (покрывающие ткани, паренхима, ткани между ними, ткани между паренхимой и мышцей) определяет широкий спектр типов груди. В каждом случае из этого широкого спектра типов груди взаимодействие имплантанта с прилегающими тканями (динамика «имплантант-мягкие ткани>>) варьируется в зависимости от анатомии, типа имплантанта, особенностей мягких тканей, Если хирург концентрируется на характеристиках мягких тканей и динамике «имплантант мягкие ткани», а не просто на выборе единственного метода увеличения для всех типов груди, то он может с большим успехом выбрать подходящие хирургические техники и с их помощью достичь лучшего контроля и предсказуемости результатов для широкого спектра типов груди.

По сути, хирург не может изменить генетические или возрастные особенности тканей пациентки. Однако он может учесть влияние этих факторов при выборе имплантанта, чтобы достичь оптимальных отдаленных результатов с минимальными недостатками, рисками и компромиссами. Многие ограничения, связанные с позицией кармана носят механический характер. Модификация слоев ткани, которые соприкасаются с имплантантом, позволяет «настроить» механику мягких тканей относительно имплантанта, и хирург лучше контролирует динамику «имплантант-мягкие ткани» и взаимосвязанное расположение имплантанта и мягких тканей, образующих форму груди. Ключ к достижению оптимальных отдаленных результатов — это контроль за краткосрочной и долгосрочной динамикой «имплантант-мягкие ткани».

Имплантанты

Для груди типа I не требуются высоко профильные имплантанты, и можно достичь хороших результатов с имплантантами различных видов. Для груди типа II и III со смещаемой паренхимой или конструктивным нижним полюсом для оптимальной коррекции требуется имплантант с большим профилем, так как такой имплантант должен максимально растянуть нижний полюс и/или обеспечить проекцию для оптимальной подтяжки соска. С помощью высоко профильных круглых или анатомических имплантантов можно лучше скорректировать грудь с высоко подвижной паренхимой, с гландулярным птозом и с конструктивным нижним полюсом. Анатомические имплантанты, у которых высота слегка больше ширины, обеспечивают лучшее наполнение верхнего полюса. Со временем, любая грудь при наличии большего имплантанта и растяжимых тканей, несколько потеряет наполнение верхнего полюса.

Nulliparous грудь с минимально подвижной паренхимой

В большинстве случаев Nulliparous или parous груди с тугими покрывающими тканями (рис.3), когда необходимо дополнительное тканевое покрытие в верхней части (толщина складки мягких тканей менее 2.0 см), хирург может избежать многих «неприятностей», сопутствующих частичной установке под мышцу, отделив БГМ от латеральной границы вдоль ИМС вплоть до середины ИМС. Отделение БГМ вдоль ИМС снижает некоторые риски, связанные с частичной установкой под мышцу:

  1. Сниженное давление на нижний полюс имплантанта уменьшает риск смещения имплантанта вверх или его неправильного положения.
  2. Высвобождение БГМ уменьшает давление на верхний полюс имплантанта, предотвращая его латеральное смещение с течением времени.
  3. Имплантант располагается более четко в нижней части кармана, образуя более глубокую и более очерченную складку. В кармане не образуется пустое пространство, которое может заполняться жидкостью, подвергаться фиброзу и приводить к дефекту ИМС.

Если пациентка чрезмерно худа (складка мягких тканей в зоне ИМС менее 0.4 см), хирург может решить пойти на потенциальные риски, описанные выше, с тем, чтобы создать дополнительное покрытие в зоне ИМС. У многих современных имплантантов оболочка сделана достаточно толстой, чтобы продлить срок службы. Соответственно, более выражена прощупываемость оболочки, как у гладких, так и у текстурированных имплантантов (при наличии или при отсутствии покрытия мышцей нижнего полюса). Отдаленные результаты показали, что очень тонкий слой глубокой подкожной фасции, оставленный во время отделения БГМ вдоль ИМС, не дал клинически значимого покрытия. Обычно чрезмерно худые пациентки могут чувствовать край любого имплантанта в нижней латеральной части, в независимости от того, отделена БГМ или нет. Таким образом, в большинстве случаев лучше до операции убедить пациентку согласится на прощупываемость края имплантанта, чем не отделять мышцу вдоль ИМС и идти на потенциальные риски, с этим связанные.

В большинстве случаев пациенток с nulliparous грудью, которым необходимо дополнительное покрытие верхней части имплантанта, полное отделение БГМ вдоль ИМС, не затрагивая ретромаммарного пространства (карман типа 1) позволяет сделать ИМС максимально четкой и глубокой. Нижняя граница БГМ смещается вверх на 2-4 см, уменьшая давление на нижний полюс имплантанта. В случае груди типа 1, когда паренхима не смещается по передней поверхности БГИ, нет необходимости дальнейшего высвобождения БГМ и ее смещения вверх путем вмешательства в ретромаммарное пространство. Положение паренхимы относительно мышцы остается неизменным в средней и верхней части, где имплантант оказывает давление через прилегающую БГМ. Клинические наблюдения показывают, что деформация груди оказывается меньшей при контрактуре БГМ, чем при сохранении нижнего прикрепления БГМ. Латеральное смещение имплантанта (достаточно трудное для документирования) так же выглядит менее выраженным, но такие факторы как толщина тканей латерально и размер имплантанта затрудняет такое сопоставление.

«Опускание» груди с течением времени, скорее более связано с генетическими характеристиками тканей пациентки и размером имплантанта, чем с целостностью БГМ, покрывающей имплантант вдоль ИМС. В описываемых сериях операций, отделение БГМ в нижней части не увеличило расстояние «сосок-ИМС» на значимую величину у пациенток со средним размером имплантантов и обычными характеристиками тканей.

Parous грудь со смещаемой паренхимой

При обычном типе parous груди (рис.4), динамика «имплантант-мягкие ткани» является сходной со случаями nulliparous груди, только покрывающие ткани и паренхима более мягкие (рыхлые). Паренхима чаще всего более подвижна в области со-прилегания с мышцей, и более подвержена смещению вниз с передней поверхности БГМ в положении стоя. Преимущества метода расположения кармана в двух плоскостях относительно формирования ИМС являются сходными со случаями ппИ1рагопз груди. Высвобождение некоторых связей в пространстве между мышцей и паренхимой (отделение паренхимы от мышцы) позволяет нижней границе БГМ больше подтянуться вверх до, примерно, уровня нижней границы ареолы, В результате имплантант больше соприкасается с паренхимой в нижней части и вместе с тем оказывает на нее прямое давление, не позволяя «соскользнуть» с передней поверхности БГМ.

Грудь с очень подвижной паренхимой: грудь с гландулярным птозом

При типе груди с очень подвижной паренхимой (рис,5) прикрепление паренхимы к мышце не достаточно, чтобы удержать смещение паренхимы вниз внутри растянутой кожи. Смешение вниз ткани железы приводит к гландулярному птозу или истинному птозу груди. Чем больше масса паренхимы груди и слабее прикрепление к БГМ, тем большую силу растяжения сообщает паренхима коже в нижнем полюсе груди. По мере растяжения кожи в нижней части груди, увеличивается расстояние от соска или нижней границы ареолы до ИМС. Это расстояние, измеренное при максимальном растяжении, является отличным параметром для оценки выраженности птоза и принятия решения об установки имплантанта или мастопексии для достижения наилучшей коррекции. Когда расстояние между ареолой и ИМС меньше или равно 7см при максимальном растяжении, независимо то положения соска относительно ИМС, птоз можно скорректировать с помощью имплантанта без мастопексии, используя метод создания кармана в двух плоскостях. Чтобы оптимально скорректировать птоз любой степени, имплантант должен хорошо натягивать переднюю поверхность кармана, т.е. требуется имплантант с адекватным профилем. Не менее важно для оптимальной коррекции, чтобы имплантант был достаточно широким, чтобы наполнить карман медиально-латерально. Пациентка должна согласиться с недостатками, сопутствующими большему размеру имплантанта, отвечающему описанным выше критериям.

Оптимальная коррекция гландулярного птоза с помощью имплантанта требует максимального контакта передней поверхности имплантанта с задней поверхностью паренхимы, тогда имплантант нужной ширины и проекции наполняет нижнюю часть груди во всех направлениях (рис.17). Поэтому и для избежания деформации груди по типу «двойная складка» ретромаммарная установка имплантанта была традиционной для коррекции гландулярного птоза. Когда имплантант с достаточной базовой шириной и проекцией заполняет грудь, позиция соска смещается по передней поверхности вверх. Недостатки, с которыми должна примириться пациентка, следующие: (1) положение соска будет выше, но положение груди на торсе не обязательно будет выглядеть выше; (2) для наполнения груди требуется имплантант большего размера; (3) больший имплантант при наличии кожи с уже проявленной тенденцией к растяжению, может привести к необходимости мастопексии в будущем.

Гландулярный птоз у худых пациенток (толщина складки над паренхимой менее 2 см) является наиболее сложным случаем. Ретромаммарная установка имплантантов в подобном случае сопряжена с риском визуализации края имплантанта или появления поверхностной «ряби» при смещении груди латерально или медиально. При создании в дух плоскостях кармана типа 111, путем отделения БГМ в нижней части и высвобождения пространства «паренхима-мышца>> вплоть до верхней границы ареолы, решаются две задачи. Первая, — убирается пространство между паренхимой и мышцей, и паренхима уже не может соскользнуть вниз с передней поверхности БГМ. Вторая, — мышца подтягивается вверх и достигается максимальный контакт передней поверхности имплантанта с паренхимой в точке максимальной проекции имплантанта, что обеспечивает «подтяжку» сосково-ареолярного комплекса. БГМ уже не ограничивает максимальную проекцию имплантанта, который оптимально заполняет нижнюю часть груди, выполняя коррекцию. В месте с тем минимизируется риск «соскальзывания» паренхимы с БГМ и образования деформации груди по типу «двойная складка».

Грудь с констриктивным нижним полюсом

Констриктивный нижний полюс груди представлен целым рядом деформаций, от легкой степени до тубулярной груди. Характеристики общего порядка варьируются, но часто включают в себя: (1) узкую базовую ширину паренхимы, (2) сжатие нижнего полюса груди латерально-медиально, (3) поперечно короткая, тугая и высоко расположенная ИМС, (4) различная степень растяжения ареолы или ее асимметрии, обусловленная псевдо грыжей паренхимы. Оптимальная коррекция должна затрагивать все эти компоненты деформации. Радиальные, а часто круговые насечки паренхимы необходимы для перераспределения центрально расположенной паренхимы и для расширения базы груди. Степень и глубина необходимых насечек зависит от степени деформации груди. В случае сильно выраженной деформации для оптимальной коррекции могут потребоваться радиальные и круговые насечки полностью через паренхиму и глубокую подкожную фасцию.

В случаях коррекции груди с констриктивным нижним полюсом, имплантант должен (1) увеличивать базовую ширину груди, (2) оказывать давление на паренхиму, модифицированную насечками, так чтобы перераспределить ее по базовой ширине имплантанта, и (3) оказывать давление и растягивать кожу в нижнем полюсе груди, чтобы растянуть эту сжатую область.

У худых пациенток (толщина складки над паренхимой менее 2 см) с конструктивным нижним полюсом груди, дополнительное покрытие верхнего полюса помогает избежать визуализации края имплантанта или возможной «ряби» имплантантов, наполняемых физраствором. Однако ретропекторальная установка была не желательна, из-за того, что мышца ограничивала полное растяжение нижнего полюса имплантантом, паренхима не перераспределялась и старая ИМС не растягивалась, а так же часто появлялись деформации по типу «двойная складка». При выполнении диссекции кармана типа 111, сохраняется покрытие мышцей в верхнем полюсе, а нижняя граница БГМ подтягивается вверх до верха ареолы, устраняя мышечное ограничение растяжения нижнего полюса. У хирурга есть идеальный доступ к задней поверхности паренхимы для выполнения насечек и перераспределение ткани, а подходящий имплантант скорее всего, оптимально перераспределит паренхиму, растянет грудь и скорректирует конструктивный нижний полюс, не допуская деформации по типу "двойная складка"

Внешний вид БГМ и ее функционирование

Исследование функции БГМ после операции проводилось только со слов пациенток. Пациенткам разрешалось сразу же после операции вести обычный образ жизни, но воздерживаться от аэробики в течение двух недель. Ни для одной пациентки данной серии не использовали дренажи или бандажи. Ни одна пациентка не жаловалась на функцию БГМ, Ни одна из физически активных пациенток, включая профессиональных спортсменок, не заявляли о функциональных ограничениях БГМ. Не наблюдалось видимого проступания БГМ в состоянии покоя с заметной деформации по типу «оконных занавесом" (иногда это случается). В независимости от степени отделения паренхимы от мышцы, сохранение прикрепления БГМ медиально к грудине до ИМС, предотвратило появление «оконных занавесок».

У метода создания кармана в двух плоскостях есть ограничения и недостатки. При гландулярном птозе груди паренхима может сместиться вниз, не смотря на устранение пространства между паренхимой и мышцей и достижение оптимального контакта имплантанта с паренхимой. Если имплантант не оказывает требуемого давления (недостаточная проекция или ширина имплантанта), или паренхима «соскальзывает» в пространство «паренхима-капсула», паренхима смещается вниз. Это произошло с двумя пациентками (грудь типа III) из серии. Уровень капсулярной контрактуры был определенно выше в случаях выраженной сжатости нижнего полюса, когда для оптимальной коррекции делали максимальные радиальные и круговые насечки и перераспределяли паренхиму. Большее покрытие мягкими тканями за счет отделения БГМ вдоль ИМС имеет свои преимущества и недостатки,

  1. Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях — это логичный способ реализовать преимущества как ретромаммарной, так и частично ретропекторальной установки имплантанта, при этом минимизировать недостатки каждой из этих позиций кармана. Данный метод предлагает хирургу новые возможности при увеличении груди.
  2. Метод создания кармана в двух плоскостях улучшает взаимодействие «имплантант-мягкие ткани», путем соотнесения позиции БГМ и паренхимы относительно имплантанта, и оптимизирует динамику "имплантант-мягкие ткани".
  3. Метод создания кармана в двух плоскостях расширяет возможности хирургической техники для достижения более предсказуемой коррекции груди с высоко подвижной паренхимой, груди с гландулярным птозом и груди с конструктивным нижним полюсом.
  4. Метод создания кармана в двух плоскостях позволяет хирургу использовать преимущества дополнительного покрытия мягкими тканями в верхней части груди с помощью БГМ, и при этом снизить риски, характерные для просто частичной ретропекторальной установки или установки полностью под мышцу.
  1. Cronin, T. D., and Gerow, R. M. Augmentation mammaplasty: A new "natural feel" prosthesis. In Translations of the Third international! Congress of Plastic Surgery, Amsterdam: Excerpta Medica, 1964. Pp. 41-49. Excerpta Medica International Congress Series, No. 66.
  2. Grifftths, C. 0. The submuscular implant in augmentation mammaplasty. In Translations of the Fourth International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1967. P. 1009.
  3. Dempsey, W. C., and Latham, W. D. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty: Preliminary report. Plast. Reconstr. Surg. 42: 515, 1968.
  4. Regnault, P. Partially submuscular breast augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 59: 72, 1977.
  5. Mahler, D., Ben- Yakar,J., and Hauben, D.J. The retropectoral route for breast augmentation. Aesthetic Plast. Surg. 6: 237, 1982.
  6. Tebbetts, J. B. Transaxillary subpectoral augmentation tnammaplasty: Long-term follow-up and refinements. Plast. Reconstr. Surg. 74: 636, 1984.
  7. Miadick, R. A. "No-touch" submuscular saline breast augmentation technique. Aesthetic Plast. Surg. 17: 183, 1993.
  8. Papillon.J, Pros and cons of subpectoral implantation. Clin. Plast. Surg. 3: 321, 1976.
  9. Pickrell, K. L., Puckett, C. L., and Given, K. S. Subpectoral augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 60: 325,1977.
  10. Truppman,E. S.,andEllenby,J.D. A 13-year evaluation of subpectoral augmentation manuzuplasty. In J. Q. Owsley and R. A. Peterson (Eds.), Symposiutn on Aesthetic Surgery of the Breast. St. Louis: Mosby, 1978.
  11. Seckel, B. R.,and Costas, P. D. Total versus partial mus-culofascial coverage for steroid-
    containing double-lumen breast implants in augmentation mammaplasty. Ann. Plast. Surg. 30: 296, 1993.
  12. Spear, S. L., Matsuba, H., and Little, J. W., III. The medial periareolar approach to submuscular augmentation mammaplasty under local anesthesia. Plast. Reconstr. Surg. 84: 599, 1989.
  13. Biggs, T. M., andYarish, R. S. Augmentation mammaplasty: Retropectoral versus retronuunmary implantation. Clin. Plast. Surg. 15: 549, 1988.
  14. Biggs, T. M., and Yarish, R. S. Augmentation rnammaplasty: A comparative analysis. Plast. Reconstr, Surg. 85: 368,1990.
  15. Biggs, T. M., Cukier,J., and Worthing, L. F. Aunentation mammaplasty: A review of 18 years. Plast. Reconstr. Surg. 69: 445, 1982.
  16. Mahler, D., and Hauben, D. J. Retromamntary versus retropector8 breast augmentation: A comparative study. Ann. Plast. Surg. 8: 370, 1982.
  17. Vazquez, B., Given, K. S., and Houston, G. C. Breast augmentation: A review of subglandular and submuscular implantation. Aesthetic Plast, Surg. 11: 101, 1987.
  18. Tebbetts, J. B. Patient acceptance of adequately filled breast implants using the tilt test. Plast. Reconstr. Surg. 106: 139, 2000.

Расположение
кармана

Недостатки

Потенциальные преимущества

Ретромаммарно 1.Больший риск визуализации или пальпации кромки.
2. Возможные помехи при маммографии. 1.Больший контроль над созданием Формы груди
2.Как правило, восстановительный период после операции—более короткий.
3. При напряжении большой грудной мышцы нарушениеформы отсутствует или выражено в минимальной степени. Частично под БГМ  (без отделения БГМ вдоль ИМС) 1. Смещение имплантанта латерально с течением времени,увеличение межгрудного пространства.
2. Меньший контроль над верхним медиальным наполнениемгруди.
3. Требуется больший послеоперационный уход, болеедлительный восстановительный период.
4. Нарушение формы груди при напряжении БГМ.
5. Меньший контроль положения, глубины и очертания ИМС.Данную потенциальную проблему можно решить(минимизировать проявление) путем отделения БГМ вдольИМС у пациентов, имеющих адекватное тканевое покрытие.
6. Больший риск неправильного расположения имплантанта вверхней части груди или его смещения (нижняя границапекторалеса вдоль ИМС не отделена от грудной стенки).
7. Требуется большее время для углубления ИМС (нижняяграница пекгоралеса вдоль ИМС не отделена от грудной
стенки). 1.Обеспечивается обязательное мышечное покрытие, еслитолщина складки паренхимы меньше 2 см.
2. Возможно более точная маммограмма.
3. Меньший риск пальпации и визуализации имплантанта.
4. Возможно меньший риск капсульной контрактуры (более характерно для геленаполненных, чем для физрастворныхимплантантов). 
Полностью подмышцу 1. Все недостатки, свойственные частичной установки подмышцу, плюс.
2. Наибольший риск неправильного расположения имплантантав верхней части груди или его смещения.
3. Операция занимает больше времени.
4. Самый длительный послеоперационный восстановительныйпериод и болезненность.
5. Наименьшая степень точности и предсказуемости присоздании ИМС. Требуется очень длительный период длядостижения глубины ИМС.
6. Наибольший риск нарушения нормы ИМС (симметрии,контура и т.п.), латерального уплощения, риск ошибочного положения уровня ИМС. 1. Возможно большее покрытие в нижней латеральнойобласти, но долговременные результаты не показываютклинически значимого покрытия.

Расположение
кармана

Недостатки

Потенциальные преимущества

В двух плоскостях (в сравнение с ретромаммарным)   1.Сохраняется больший контроль над нижней частью груди, чем при cоздании кармана.
2. При надлежащем техническом исполнении — более легкий восстановительный период, чем при ретромаммарном расположении кармана.
3. Меньший риск визуализации и пальпации кромки за счет большего покрытия верхнего полюса.
4.Меньше, в с равнении с ретромаммарным расположением кармана, помех при маммографии. В двух плоскостях (в сравнение с частично ретропекторальным) 1. Возможно больший риск визуализации и пальпации кромки в нижней части. 1. Так же обеспечивается обязательное мышечное покрытие, если толщина складки паренхимы меньше 2 см.
2. Меньший риск смещения имплантанта латерально с течением времени; отделение БГМ от грудной стенки снизу снижает давление мышцы на имплантант.
3. Лучший контроль над медиальным наполнением, так как отделение БГМ от грудной стенки снизу снижает давление мышцы на верхний полюс имплантанта.
4. При надлежащем техническом исполнении -требуется меньший ослеоперационный уход и легче идет выздоровление.
5. Меньшее нарушение формы груди при напряжении БГМ.
6. Уменьшенный риск неправильного расположения имплантанта в верхней части груди или смещения имплантанта благодаря отделению БГМ снизу.
7. Больший контроль положения, глубины и очертания ИМС за счет снижения давления БГМ на нижний полюс имплантанта.
8. Остается возможность более четкой маммограммы, в зависимости от положения мышцы.
9. Возможно меньший риск капсульной контрактуры (не на много).

Тип груди

Превосходно

Очень хорошо

Нормально

Не очень хорошо

Плохо

n

%

n

%

n

%

n

%

I
(n=281)

107 38 132 47 42 15 0 0 0

II
(n=108)

37 34 42 39 28 26 1 1 0

III
(n=79)

21 26 46 58 10 13 2 3 0

05.05.2001 г.



Источник: http://clinicaveka.ru/publications/publication-21.html


Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Как убрать жир с подмышек? Упражнения, питание, нюансы Лучшие дни для стрижек волос в мае

Складки под грудными мышцами Убрать жир с грудных мышц у мужчин: диета, упражнения
Складки под грудными мышцами Как убрать складки под мышками: полезные советы
Складки под грудными мышцами Складки на грудных имплантах
Складки под грудными мышцами 5. Обработка складок - Глава 1 - Технология
Складки под грудными мышцами Goddess London - каталог в интернет магазине
Складки под грудными мышцами Zzz MISSHA The Style Perfect Eyebrow Styler автоматический
Складки под грудными мышцами Влад Яма женился и собирается стать отцом (ФОТО )
Врачебные ошибки. Классификация и причины Женская одежда в Польше - Vsetutpl Как высушить змеиную кожу - wikiHow Картинки по запросу тату на животе с лилией фото Куклы Беби Бон / Baby Born купить одежда и Маски из крахмала для лица в домашних условиях

Похожие новости